Diagnóstico Diferencial da Esclerose Múltipla

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Diagnóstico Diferencial da Esclerose Múltipla

Elizabeth Regina Comini Frota

 

Esclerose Múltipla (EM) é uma das doenças mais intrigantes para o neurologista. Consiste numa doença imunomediada, crônica, que atinge a mielina.

A idade de início e a origem étnica e regional do paciente podem orientar as possibilidades diagnósticas a serem lembradas. A EM é uma doença que atinge preferencialmente os pacientes em sua terceira e quarta décadas de vida. Sintomas que se iniciam antes dos 10 e após os 50 anos devem ser olhados com muito mais cuidado. Doenças muito prevalentes em determinadas regiões como a esquistossomose, por exemplo, devem ser pesquisadas em indivíduos de áreas endêmicas, com sintomas medulares.

A acurácia no diagnóstico tem sido exaustivamente buscada Os critérios diagnósticos de McDonald (2001) revistos em 2005, acrescentaram aos critérios de Poser (1983), utilizados até então, as imagens em RM como instrumento/ferramenta para caracterizar disseminação no espaço e no tempo. Mas a EM é uma doença tão complexa que mesmo estes critérios ainda apresentam falhas, quando se trata de diferi-la de outras doenças parecidas.

Podemos didaticamente organizar o diagnóstico diferencial da mesma forma como evoluímos em etapas o raciocínio clínico diante de um paciente. Começamos entre as doenças que possuem sintomas semelhantes, continuamos com as que possuem imagens à RM hiperintensas em T2 e periventriculares, e com as que têm alterações liquóricas parecidas.

Entre as doenças que se apresentam com déficits agudos ou subagudos sensitivos e motores, sintomas mais comuns desde o início da EM destacamos as embolias arteriais recorrentes provocadas por cardiopatias valvares, as isquemias produzidas pela doença cerebrovascular hipertensiva, pelas síndromes de hipercoagulabilidade, pela Púrpura Trombocitopênica ou pelas vasculites primárias ou secundárias que acometem o SNC.

A neurite óptica, terceira forma mais comum de apresentação da EM pode ser confundida com a neuropatia óptica isquêmica, neurites tóxicas, infecciosas e hereditárias. Exame do fundo de olho apresenta alterações características, mas lembramos que neurite retrobulbar pode ocorrer com papila óptica normal.

Os sintomas medulares podem apresentar semelhança, por exemplo, com a mielite esquitossomótica, ou com as mielites associadas ao HIV. Características das imagens medulares podem ajudar, uma vez que a EM acomete somente substância branca, e as lesões normalmente não ultrapassam um espaço medular.

As alterações do equilíbrio e da marcha devem ser diferenciadas dos que ocorrem progressivamente nas ataxias hereditárias ou na malformação de Arnold-Chiari, e o exame de imagem neste caso é esclarecedor.

Na RM lesões hiperintensas (brilhantes) em T2 são pouco específicas. Abaixo, colocamos exemplos de imagens em doenças que devem fazer parte do diagnóstico diferencial. Observe que, embora parecidas, as lesões não tem características muito típicas das lesões da EM como, por exemplo, o formato elíptico perpendicular ao ventrículo. As imagens em sagital mostrando lesões no corpo caloso e na interface caloso-septal, podem fazer a diferença, a favor de EM quando a história for sugestiva. Lesões medulares mais extensas que um corpo vertebral somam evidências contra EM, como na lesão central e extensa da Neuromielite Óptica (DEVIC) hoje já identificada como uma entidade diferente. Quando as lesões são muito semelhantes nós temos que nos apoiar na clínica para diferenciar.

O aumento do índice de IgG e a presença de bandas oligoclonais no líquido cefalorraquidiano, sugerem a produção intratecal de anticorpos, e podem ocorrer nas infecções virais, entre as quais vale a pena destacar a infecção inicial pelo vírus HIV, nas vasculites lúpicas ou primárias, na neuro-sífilis.

Em suma o diagnóstico de EM ainda pode ser considerado um diagnóstico de exclusão, já que não há um marcador biológico da doença. Fundamental é fazer uma busca exaustiva desde o início, com a anamnese, estendendo até aos exames laboratoriais mais acurados que se possa dispor.

Referências:

1-Paty D, Ebers G. Multiple Sclerosis. Ed F. A. Davis Company, Philadelphia, USA. 1997.
2-Rolak LA. Differential Diagnosis of MS. American Academy of Neurology Meeting 2003. Syllabus.
3-O’Connor P. The Canadian Multiple Sclerosis working Group. Key issues in the diagnosis and treatment of multiple sclerosis. Neurology 2002,59:S1-S33.
4-McDonald WI, Compston A, Edan G et al. Recommended criteria for multiple sclerosis: guidelines from the international panel on the diagnosis of multiple sclerosis.

Imagens que surpreendem e confundem:

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Imagem 1: Lesão central da medula na Neuromieliteóptica (arquivo da autora)

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Imagem 2: Lesão substância-branca em torno do IV ventrículo – Neurotoxoplasmose na SIDA (arquivo da autora)

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Imagem 3: Lesões substância branca na Doença cerebrovascular hipertensiva – não ocorrem lesões no corpo caloso (arquivo da autora)

 

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Imagem 4: Lesões substância branca periventricular na Doença de Fabry (arquivo da autora)

Texto produzido para o curso virtual de Esclerose Múltipla da Academia Brasileira de Neurologia modulo IV fase I
Aula completa no site www.educacaoem.com.br

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